4.1 Pandemische paraatheid

Infectieziekten die van dier op mens overdraagbaar zijn (zoönosen) en vervolgens van mens op mens overdraagbaar zijn, hebben de potentie om uit te groeien tot pandemieën. Pandemieën, zoals COVID-19, zijn grote epidemische uitbraken met een grote impact op de hele maatschappij. Ondanks dat voorspelling van welke infectieziekte de volgende pandemie zal veroorzaken niet mogelijk is, zijn er wel risicofactoren die het opkomen en/of verspreiden faciliteren. Deze zogeheten ‘drivers of emergence’ omvatten onder andere intensiever contact tussen dier en mens (zoals door ontbossing), urbanisatie, overbevolking, globalisering van onder andere voedselsystemen en transport, en klimaatveranderingen. 

Pandemische paraatheid is volgens de WHO een continu proces van planning, oefening, herziening en vertaling in regionale en nationale preparatie en respons plannen. Deze verbetercyclus wordt ook weergegeven als preparedness cycle (Figuur 4.1.1)², vergelijkbaar met de ‘plan-do-check-act’ systematiek, bestaande uit zeven bouwstenen. Pre-event: besturing (inclusief wetgeving, samenwerkingsafspraken etc.) en capaciteit en surveillance; event: risk-assessment en response , surveillance; post-event: evaluatie en implementatie lessons learned.  

Figuur 4.1.1 Public Health Emergency Preparedness²

Bekijk de figuur Public Health Emergency Preparedness in het groot op een aparte pagina (pdf).

Bij de preparatie speelt ‘capaciteit’ een centrale rol, waarbij naast de ‘tastbare’ capaciteit zoals personeel en middelen, ook competenties van de mensen en het vermogen van het systeem (capabilities) om een bepaald doel te bereiken, van belang zijn.³ De LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM)) ontwikkelt landelijke draaiboeken voor de GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst)’en, zoals het LCI Generiek Draaiboek.⁴  GGD’en en veiligheidsregio’s ‘vertalen’ deze naar lokale draaiboeken en verzorgen opleiding, training en oefeningen (‘OTO’ principe), alsmede evaluaties na opschaling. De laatste jaren is internationaal steeds meer afgestapt van infectieziekte specifieke preparatie, maar prevaleert ‘generieke preparatie’, waarbij processen, zoals diagnostiek, thuisisolatie, bron- en contactonderzoek, generiek worden voorbereid zodat zij, met aanpassingen voor de betreffende uitbraak, kunnen worden ingezet bij een breed scala aan infectieziekten, waaronder zoönosen. 

Het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) heeft het CIb Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM) (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM)) opdracht gegeven om op basis van lessen geleerd uit COVID-19 een plan van aanpak te ontwikkelen hoe de infectieziektebestrijding in Nederland te versterken op regionaal en (inter-)nationaal niveau. Hiertoe zal met GGD’en geëvalueerd worden wat beter kan en op welke manier. Ook zal samen met partners in het veld het diagnostiek - en surveillancelandschap geëvalueerd worden.  In het kader van het Nationaal actieplan versterken zoönosenbeleid zal specifiek aandacht besteed worden aan signalering, surveillance en response bij een opduikende zoönose. Ook zal er specifieke aandacht zijn voor het versterken van regionale samenwerking en aan trainen en oefenen. Dit alles zal uiteindelijk geborgd worden in  het LCI Generiek Draaiboek.   

4.2 Pandemische preventie

Het voorkomen en/of verminderen van het risico van pandemieën wordt ook wel aangeduid als pandemische preventie en mitigatie. In 2021 is in opdracht van de ministeries van VWS en LNV door een expertgroep het rapport ‘Zoönosen in het vizier’⁵ opgesteld waarin aanbevelingen worden gedaan om de risico's op toekomstige zoönotische uitbraken te verkleinen. Meer informatie over hoe dit rapport tot stand is gebracht is uitgewerkt in paragraaf 4.4. Het rapport vormt de basis voor het Nationaal actieplan versterking zoönosenbeleid⁵, waarin het kabinet aangeeft hoe de komende 4 jaar het zoönosenbeleid verder wordt versterkt. Het ministerie van VWS heeft het CIb opdracht gegeven om de kerntaken voor zoönosen voor onder andere One Health signalering, surveillance en data-uitwisseling en response te versterken.

Internationaal is het quadripartite WHO/FAO/WOAH/UNEP gezamenlijk bezig om een global action plan One Health op te stellen. Ook zijn er diverse internationale initiatieven voor pandemische preventie zoals het internationale innovatieve netwerk Prezode (Preventing Zoonotic Disease Emergence) met als doel de preventie van zoönotische dreigingen. Hier zijn zowel RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) als WBVR Wageningen Bioveterinary Research (Wageningen Bioveterinary Research) bij aangesloten.

4.3 Monitoring en surveillance

Monitoring en surveillance van infectieziekten is de basis voor tijdige signalering van opkomende infectieziekten die we al kennen, maar ook nieuwe infectieziekten. Symptomen van infectieziekten variëren van geen of milde klachten tot ernstige klachten waaraan men kan overlijden. De omvang van een infectieziekte kan worden weergegeven als een zogenaamde surveillance-piramide (zie Figuur 4.3.1). Hierbij wordt weergeven hoeveel mensen geïnfecteerd zijn met die infectieziekte, hoeveel daarvan klachten krijgen, hoeveel daarvan naar de huisarts gaan, enzovoorts. Elke laag wordt gekenmerkt door de ernst van de ziekte. Informatie uit alle lagen van de surveillance-piramide wordt gebruikt om de totale incidentie (hoe vaak het voorkomt) en ziektelast van een infectieziekte te bepalen. Het gaat dan met name over kansen van overgang van de ene laag naar de daaropvolgende, zoals de kans dat iemand die geïnfecteerd raakt naar de huisarts gaat. 

Figuur 4.3.1 Surveillance-piramide

Bekijk de figuur Surveillance-piramide in het groot op een aparte pagina (pdf).

De basis van de piramide wordt gevormd door het totaal aantal geïnfecteerde personen. De omvang van deze groep kan inzichtelijk worden gemaakt door middel van serologische studies zoals de Pienter studie. Omdat de meeste mensen die geïnfecteerd raken niet naar de huisarts gaan, of zelfs helemaal geen klachten ontwikkelen, is deze groep lastig te kwantificeren. Dit vereist complexe prospectieve studies, waarbij mensen over tijd worden gevolgd en gekeken wordt of ze klachten krijgen, of een citizen-science benadering zoals Infectieradar. Het deel van de geïnfecteerde personen dat geen medische zorg zoekt en daarmee niet “gemeten” wordt door surveillance systemen, wordt ook wel under-ascertainment genoemd. Vervolgens is er een deel van de personen die wél medische hulp zoekt, maar die niet gerapporteerd wordt aan het surveillance systeem. Dit word underreporting (onderrapportage) genoemd. Met behulp van schattingen wordt getracht om hiervoor te corrigeren en te bepalen hoeveel personen er daadwerkelijk tot elke laag van de surveillance-piramide behoren. Om dit goed te kunnen doen is data uit meerdere lagen van piramide nodig, waarmee het van belang is om te investeren in alle lagen. 

De nadruk van de huidige nationale surveillance van infectieziekten ligt op personen die medische zorg zoeken voor hun klachten en waarbij diagnostiek wordt verricht. Echter, mensen kunnen ook geïnfecteerd raken en pathogenen uitscheiden in de ontlasting zonder ziek te worden. Zij zullen zich als eerste in de onderste lagen van de piramide manifesteren. Om deze reden wordt rioolwatersurveillance reeds uitgevoerd om te zien of poliovirussen nog voorkomen in de bevolking. Sinds de COVID-19 pandemie is op grotere schaal rioolwater surveillance opgezet. Dit dient als aanvulling op andere ander surveillance systemen en geeft inzicht in waar het virus veel of minder rondgaat. Het gebruik van rioolwatersurveillance om te schatten hoeveel personen er geïnfecteerd zijn is echter complex en behoeft meer onderzoek. Het is echter zeer geschikt voor het monitoren van trends en vroegtijdige signalering van opkomende of nieuwe virusvarianten, en in de toekomst mogelijk andere infectieziekten.   
  
Naast een zo volledig mogelijk beeld van humane surveillance is de integratie met surveillance bij dieren en voedsel een cruciaal aspect om vroeg-signalering en risicoschattingen te kunnen maken en bronnen snel te identificeren. Deze vorm van surveillance  wordt in Nederland, in sterke internationale samenhang, al toegepast voor voedsel-overdraagbare pathogenen zoals Salmonella, die afkomstig zijn van voedselproducerende dieren. Deze domein-overstijgende surveillance wordt ook wel One Health surveillance genoemd. Binnen het recent gelanceerde Nationaal actieplan versterking zoönosenbeleid wordt een plan van aanpak gemaakt voor de versterking van signalering, surveillance, response, preventie en onderzoek van zoönosen ter versterking van het zoönosenbeleid. In aansluiting met de beleidsagenda pandemische paraatheid wordt op deze manier gewerkt aan een verdergaande versterking van de One Health zoönosestructuur. 

4.4 Totstandkoming rapport 'Zoönosen in het Vizier'

In het rapport 'Zoönosen in het Vizier' brengen experts in beeld wat nodig is om risico's op toekomstige zoönotische uitbraken te verkleinen in de breedte van volksgezondheid, diergezondheid en milieu (uitvoering moties van het lid Ouwehand (Kamerstukken 25295, nr. 452 en 25295 nr. 888). Het rapport bevat aanbevelingen om genoemde risico’s in de toekomst te verkleinen. 

De volgende vragen werden aan de expertgroep gesteld:

• Welke factoren beïnvloeden het ontstaan, de verspreiding en de ernst van zoönosen, zowel binnen Nederland als in de rest van de wereld en zowel met betrekking tot gehouden als wilde dieren?
• Maak een kwalitatieve weging van de bijdrage van deze factoren.
• Welke strategieën/instrumenten verkleinen de kans op het ontstaan, verspreiden of verminderen de ernst van zoönosen?
• Maak een kwalitatieve weging van de bijdrage van deze instrumenten aan het verkleinen van de kans op het ontstaan en verspreiden van zoönosen. De focus hierbij ligt op zoönosen, we verwachten van deze expertgroep geen gedetailleerde maatschappelijke en economische weging. 
• Geef aan op welke manier deze instrumenten in Nederland en wereldwijd worden ingezet en welke mogelijke verbeterpunten er zijn.

Voor de beantwoording van deze vragen is dieper ingegaan in de volgende onderwerpen:

1. belangrijkste bestaande en potentiële opkomende zoönosen
2. ontstaan van zoönotische eigenschappen van ziektekiemen
3. verspreiding zoönotische ziektekiemen binnen een diersoort
4. spillover van zoönotische ziektekiemen naar andere diersoorten
5. spillover van zoönotische ziektekiemen naar mensen
6. mogelijke strategieën/instrumenten om bovengenoemde risico’s van zoönosen in Nederland en wereldwijd te verkleinen

De scope van de expertgroep beperkt zich tot de zogenaamde 'contact zoönosen'. Dat zijn zoönosen die zich verspreiden en kunnen worden overgedragen via direct of indirect contact met dieren. Alimentaire (voedseloverdraagbare) zoönosen zijn geen onderdeel van deze opdracht. De expertgroep kon bij het uitvoeren van deze opdracht diverse (overheid)organisaties die betrokken zijn bij dit onderwerp voor de beantwoording van bovenstaande vragen consulteren, evenals betrokken internationale organisaties, zoals de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de Wereldorganisatie voor Diergezondheid (OIE) en de Voedsel- en Landbouworganisatie van de Verenigde Naties (FAO).

De voorzitter van de expertgroep is dhr. H.J. (Henk) Bekedam, arts. Tijdens de eerste bijeenkomst is dierenarts dhr. prof. dr. J.A. (Arjan) Stegeman benoemd tot vicevoorzitter, om zo de veterinaire kant te vertegenwoordigen. De leden van de expertgroep zijn: dhr. dr. W.F. (Fred) de Boer, dhr. prof. dr. ing. R.A.M. (Ron) Fouchier, dhr. prof. dr. J.A.J.W. (Jan) Kluytmans, dhr. prof. dr. T. (Thijs) Kuiken, dhr. prof. dr. W.H.M. (Wim) van der Poel, mw. prof. dr. R. (Ria) Reis, mw. prof. dr. ir. G. (Gerdien) van Schaik, dhr. prof. dr. L.G. (Leo) Visser, dhr. dr. C.J.M. (Sander) Koenraadt.

In totaal is de expertgroep tussen 22 februari en 2 juni 2021 zes keer plenair bij elkaar gekomen, online. Daarnaast hebben kleinere groepjes van de experts de inhoud van de hoofdstukken besproken in online meetings, bilaterale gesprekken en via email. Tevens heeft een extra bijeenkomst plaatsgevonden om de invulling van de infographics te bespreken. Alle contactmomenten hebben online of telefonisch plaatsgevonden.

Dhr. P.J. (Pieter) van Megchelen heeft zorggedragen voor de penvoering van het rapport. De leden van de expertgroep hebben de inhoud aangedragen in schriftelijke en mondelinge uitwisseling met elkaar en met de redacteur. Het Secretariaat heeft een desk research gedaan en een overzicht gemaakt van aanbevelingen uit andere relevantie rapporten die de afgelopen jaren op het gebied van zoönosen verschenen zijn. Het secretariaat ZonMw Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie) heeft gezorgd voor het plannen van de bijeenkomsten en daarnaast het samen met de voorzitter de bijeenkomsten voorbereiden en agendastukken maken, bijhouden van documenten en desk research, verslaglegging van de bijeenkomsten, vastleggen van correspondentie en concepten van het rapport, referenties van het gehele rapport verzorgen, figuren en kaft met vormgever en expertgroep ontwikkelen, verzamelen van contact gegevens te raadplegen experts. Tenslotte was het secretariaat ook verantwoordelijk voor het bijhouden van de financiën.

Voor inhoudelijke feedback is een leesgroep samengesteld die het complete conceptrapport hebben gezien voor commentaar. De leesgroep bestond uit: Marion Koopmans, Marjon de Vos, Henk Jan Ormel, Frans van Knapen en Alex Friedrich. Zij hebben schriftelijk en/of mondeling feedback gegeven. 

21 externe experts vanuit verschillende disciplines (humaan, veterinair en omgeving van de instituen RIVM, NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit), Universiteit Antwerpen, UU Universiteit Utrecht (Universiteit Utrecht), WUR Wageningen University &Research (Wageningen University &Research), GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren), Erasmus Universiteit Rotterdam, Universiteit Groningen) hebben deelgenomen aan een online consultatiebijeenkomst. Zij hebben een conceptsamenvatting en de conceptaanbevelingen ontvangen. De volgende 4 onderwerpen zijn aan bod gekomen:

1. Surveillance, respons en maatschappelijke en juridische aspecten
2. Handel, wilde dieren, gezelschapsdieren en vectoren
3. Landbouwhuisdieren en veehouderij systemen
4. Prioriteren van aanbevelingen

Er is feedback ontvangen die de aanbevelingen aanscherpen en concreter maken. Ook heeft de consultatie geholpen met het prioriteren van de aanbevelingen. De experts hebben de voorkeur aan gegeven om niet met naam en toenaam in het rapport te worden genoemd omdat zij niet het gehele rapport hebben kunnen inzien voor hun advisering over de aanbevelingen. 

Literatuur:

1. Taylor et al. Risk factors for human disease emergence Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2001; 356(1411):983-9.
2. Belfroid et al. Towards defining core principles of public health emergency preparedness: scoping review and Delphi consultation among European Union country experts BMC Public Health. 2020; 20:1482   
3. Stoto et al. A Public Health Preparedness Logic Model: Assessing Preparedness for Cross-border Threats in the European Region  Health Secur. 2017; 15(5):473–482
4. RIVM. Generiek draaiboek | LCI richtlijnen       
5. Nationaal actieplan versterken zoönosenbeleid Rijksoverheid, 2022